Computable schreef op 16 maart een leuk artikel met de titel ‘Politiek wil eHealth stimuleren maar weet niet hoe'. Het artikel beschrijft hoe bijna iedere politieke partij het thema digitale zorg hoog op de agenda zet, maar nergens aangeeft hoe dat te bereiken, welke keuzes daarbij gemaakt worden en waar die keuzes op gebaseerd zijn. Ik denk eerlijk gezegd dat de hele zorgsector met dat probleem worstelt. Er zijn wel veel meningen en visies maar het ontbreekt vaak aan een methodische onderbouwing en uitwerking van oplossingen.
Onderstaand Venn diagram geeft een vertrekpunt voor een meer methodische aanpak van de ontwikkeling en toetsing van ideeën, oplossingen, projecten en programma’s voor digitale transformatie van zorg. De kernboodschap van dit model is dat een oplossing, wil zij slagen, aan drie ontwerpvoorwaarden moet voldoen:
Wenselijkheid: ze moet pijnpunten voor direct betrokkenen (in de zorg meestal patiënten en zorgverleners) oplossen.
Uitvoerbaarheid: ze moet technisch, juridisch, politiek en cultureel uitvoerbaar zijn.
Rechtvaardiging: ze moet helpen een achterliggend streven of doel te bereiken, zoals het verlagen van kosten of verduurzaming of verbeteren van de toegang tot zorg.
Iedere oplossing die slechts aan één of twee van deze voorwaarden voldoet is ofwel onhaalbaar ofwel ongewenst.
In deze blog zal ik de drie ‘ontwerpvoorwaarden’ verder uitwerken en instrumenten introduceren die helpen om aan de voorwaarden te voldoen. Politici, beleidsmakers, digitale leiders en iedereen die betrokken is bij de digitale transformatie van zorg, zou moeten kunnen uitleggen hoe een oplossing voldoet aan de drie ontwerpvoorwaarden en welke instrumenten gebruikt zijn om dat vast te stellen.
1 Wenselijkheid
Wenselijkheid is de mate waarin een idee of oplossing de problemen of pijnpunten van direct betrokken oplost. Dus van de mensen die het direct aangaat; meestal patiënten en zorgverleners. Ook van belang is dat een idee of oplossing geen nieuwe pijnpunten introduceert. De cirkel van wenselijkheid staat bewust bovenaan in het Venn diagram. Succesvolle oplossingen beginnen met het methodisch vaststellen van pijnpunten van betrokkenen.
Voorbeelden van projecten waarbij te weinig rekening wordt gehouden met wenselijkheid zijn er ten overvloede:
Het landelijk schakelpunt (LSP) introduceerde voor zorgverleners ongewenste effecten zoals het moeten inloggen met een apart authenticatie middel (UZI) en het handmatig verifiëren van medicatie uit diverse bronnen. In dezelfde valkuil zijn veel regionale oplossingen voor gegevensuitwisseling gelopen.
Veel patiëntenportalen zijn onvoldoende afgestemd op de wensen en pijnpunten van de patiënt en worden dus weinig gebruikt.
MedMij riskeert een mislukking als er niet snel (bijvoorbeeld door zorgaanbieders) wordt nagedacht over hoe gebruik van een PGO ook de pijnpunten van zorgverleners op kan lossen. Nu bestaat de kans dat de zorgverlener er nog een informatiebron bij krijgt waar hij actief naar moet kijken (een nieuw pijnpunt) terwijl er geen of onvoldoende pijnpunten worden weggenomen. Het model dat in de regio's Zoetermeer en Doetinchem wordt ontwikkeld kan misschien als inspiratie dienen voor de rest van Nederland.
Valkuilen bij het vaststellen van wenselijkheid
Een veelvoorkomende valkuil is het verwarren van een pijnpunt met een oplossing. Een voorbeeld is de bewering dat het ontbreken van een gestructureerde overdracht een probleem voor verpleegkundigen is. Dit is geen pijnpunt maar een oplossing verpakt als pijnpunt. Daarmee zeg ik niet dat de gestructureerde overdracht geen goede oplossing is, integendeel. Ik zeg alleen dat het geen pijnpunt is. Door direct in oplossingen te denken worden andere, misschien betere of aanvullende, oplossingen in een veel te vroeg stadium uitgesloten. Een andere valkuil is het vergeten van betrokkenen, zoals de zorgverlener in het bovenstaande MedMij voorbeeld. Een laatste valkuil is het verwarren van rechtvaardiging met pijnpunt. De overtuiging dat registratie aan de bron op termijn de zorg ten goede komt rechtvaardigt een project als eOverdracht (standaard voor de gestructureerde verpleegkundige overdracht), maar dat wil niet automatisch zeggen dat eOverdracht de belangrijkste pijnpunten van direct betrokkenen oplost.
Instrumenten voor vaststelling wenselijkheid
Pijnpunten vaststellen doe je door te meten en zoveel mogelijk te kwantificeren. Dus niet door te stellen dat de verpleegkundige te lang bezig is met de verpleegkundige overdracht of te veel over moet typen, maar door te observeren en te meten waar die tijd exact in gaat zitten, wat er precies gebeurt en wie welke activiteit uitvoert. Door nauwkeurig te meten en te kwantificeren, en metingen te visualiseren, komen vaak patronen naar voren die vooraf niet zichtbaar waren en die kunnen helpen bij het bedenken van oplossingen voor eerder onzichtbare pijnpunten. Zo zou men bijvoorbeeld kunnen vaststellen dat veel tijd verloren gaat door het zoeken naar passende vervolgzorg, voorafgaand aan de feitelijke verpleegkundige overdracht.
Of een oplossing ook daadwerkelijk pijnpunten oplost, en geen nieuwe introduceert, kan worden vastgesteld met behulp van prototypes die door betrokkenen worden beoordeeld. Het eenvoudigste prototype is een schets of een clickable demo van de uiteindelijke werking. De reactie van betrokkenen op het prototype moet nauwkeurig worden vastgelegd, gecategoriseerd en gekwantificeerd. Het meest uitgebreide prototype is een zogenaamd Minimum Viable Product (MVP). Het MVP is een werkende versie van de oplossing die een absoluut noodzakelijk minimum van pijnpunten oplost. Het MVP maakt het mogelijk tegen de laagste ontwikkelkosten zoveel mogelijk te leren over het gebruik van een oplossing in de praktijk. Een valkuil is het niet begrenzen van het MVP tot de minimaal benodigde features, waardoor ontwikkeling duurder en trager wordt en de kans op een kostbare mislukking groter wordt. Stapsgewijs verbeteren, beginnend bij een MVP, heeft ook als voordeel dat het de betrokkenheid van testgroep en eindgebruikers groter maakt. Ze hebben het terechte gevoel dat hun input continu verwerkt wordt in het eindproduct.
Vanuit de User eXperience (UX) en design thinking discipline zijn veel methoden en technieken ontwikkeld voor het vaststellen van wenselijkheid. Eén van de meest bekende is het 5 step design thinking proces ontwikkeld door Stanford University. Tools die breed beschikbaar zijn en kunnen worden gebruikt zijn spreadsheets ten behoeve van visualisatie van meetgegevens en de gratis versie van Adobe XD ten behoeve van het maken van clickable demo’s. Moscow is handig om de functionaliteit van een MVP vast te stellen.
2 Uitvoerbaarheid
Tijd stoppen in een project zonder aandacht te besteden aan de uitvoerbaarheid is gelijk aan het weggooien van tijd en geld. Uitvoerbaarheid is een erg brede en daarom per definitie een multidisciplinaire ontwerpvoorwaarde. Is het technisch uitvoerbaar? Zijn er juridische of politieke of culturele belemmeringen die moeten worden overwonnen?
Voorbeelden van projecten waarbij mijns inziens onvoldoende rekening gehouden is met de uitvoerbaarheid zijn bijvoorbeeld:
De MedMij DVZA aanbesteding van de NVZ (zie ook mijn eerdere blog over MedMij en mijn white paper over open standaarden in de zorg).
De invoering van de landelijke kernset Verpleegproblemen als onderdeel van de Inzicht regeling. Let wel, ik vind de kernset een goed idee maar in de gegeven tijd onuitvoerbaar. De kernset is gelukkig geen verplicht onderdeel van Inzicht meer.
De ongebreidelde groei van ZIB’s.
Medicatieproces 9. Hierover in een volgende blog meer.
Valkuilen bij het vaststellen van uitvoerbaarheid
De meest voorkomende valkuil is dat opdrachtgevers in hun opdracht de uitvoerbaarheid niet expliciet mee nemen. Een werkgroep of organisatie die is aangesteld om een oplossing te ontwerpen, zal dan soms geneigd zijn om eventuele problemen in de uitvoerbaarheid (waaronder technische haalbaarheid, kosten en doorlooptijd) naast zich neer te leggen als zijnde niet in scope.
Een andere interessante valkuil die in het verlengde van de eerste ligt, is de opmerking dat ‘de techniek het probleem niet is’. Deze opmerking is een voorbeeld van onbeargumenteerd optimisme en wordt meestal gemaakt door mensen zonder technische achtergrond. Of door marketeers, die weten dat iets best gemaakt kan worden maar wel veel geld en tijd gaat kosten (of opleveren, afhankelijk van het perspectief). Het juiste antwoord op een dergelijke opmerking is het verzoek om de technische oplossing in detail te schetsen, inclusief een raming van de kosten en hoe ze de pijnpunten van betrokkenen oplost. Een tegenovergestelde valkuil, onbeargumenteerd pessimisme, is het bij voorbaat opwerpen van bezwaren, zoals ‘dat is al eerder geprobeerd' of ‘dat is juridisch niet mogelijk'. Net als bij het vaststellen van wenselijkheid geldt ook hier dat niet kan worden volstaan met algemene beweringen. Er moet worden doorgevraagd totdat exact duidelijk is waar de belemmeringen precies liggen, wat er dan eerder is geprobeerd, wat er exact niet lukte en waarom dat met de huidige stand van de techniek nog steeds niet kan lukken. Tot slot is er de verleiding van de heilige graal. Zeker onder technici is de verleiding groot om alle problemen met dezelfde instrumenten op te lossen. Hergebruik van systemen en instrumenten is inderdaad een groot goed en kan veel kosten besparen, maar het kan ook leiden tot suboptimale oplossingen en lock-in problemen. Vragen om te stellen zijn ‘is dit de beste oplossing’ en ‘wat zijn alternatieve oplossingen'. Wees alert op marketeers die hun systeem als heilige graal presenteren en stel ook hen kritische vragen over alternatieve oplossingen.
Instrumenten voor vaststelling uitvoerbaarheid
Het vaststellen van uitvoerbaarheid is per definitie een multidisciplinair proces en vraagt veel kennis en ervaring. Kennismanagement is daarom van belang, bijvoorbeeld in de vorm van het aanstellen van kennismakelaars binnen de organisatie en het samenwerken met kennispartners.
Zeker bij complexere projecten zal de benodigde kennis en ervaring niet altijd binnen de eigen organisatie beschikbaar zijn. Weten wat de grenzen aan de eigen kennis en ervaring zijn is cruciaal, net als het continu verhogen van de eigen kennis en ervaring. Samenwerkingsverbanden zoals mProve en Santeon kunnen hierin een belangrijke rol spelen, maar ook samenwerking met kennispartners zoals universiteiten.
Technieken die gebruikt kunnen worden zijn bijvoorbeeld brainstorm technieken, waarbij de opdracht is zoveel mogelijk oplossingen voor het probleem te bedenken. Pas nadat zoveel mogelijk oplossingen zijn bedacht en geclusterd, worden ze multidisciplinair beoordeeld op haalbaarheid waarbij de brainstorm-leider beducht is op denkfouten als de heilige graal en onbeargumenteerd optimisme of pessimisme. Voor en nadelen van iedere oplossing worden zo concreet mogelijk geformuleerd. De brainstorm-leider heeft ook als taak om vaag taalgebruik of gebruik van vaktermen te detecteren en net zo lang door te vragen tot alle deelnemers aan de brainstorm ieder detail begrijpen. Online brainstorming / whiteboard tools zoals Miro en LucidCharts kunnen helpen in tijden van Covid 19.
Doe tijdig een marktscan en stuur interessante partijen een request for information. Betrek de interessantste in de brainstorms. Als geen van de gevonden oplossingen haalbaar blijkt dan zal de ambitie moeten worden aangepast of zal (andere) externe hulp moeten worden ingevlogen.
3 Rechtvaardiging
Ik heb bewust niet gekozen voor termen als ‘business case' of ‘rendabel’ omdat de rechtvaardiging van een project ook goed los van zakelijke belangen kan staan. Bijvoorbeeld bij doelstellingen die gedreven zijn door maatschappelijke betrokkenheid of duurzaamheid. Een belangrijk concept bij rechtvaardiging is ‘strategic fit’; in hoeverre past een project, oplossing of programma bij het strategisch beleid van de organisatie.
Valkuilen bij het vaststellen van rechtvaardiging
De meest voorkomende valkuil, ik schreef het al hierboven, is dat men rechtvaardiging verwart met wenselijkheid. Zorgaanbieders die inschrijven op de VIPP regelingen lopen dit risico, omdat VIPP niets zegt over wenselijkheid en uitvoerbaarheid maar vooral over rechtvaardiging. Let op, VIPP is een stimuleringsregeling, verwar haar niet met een kant en klare oplossing. Iedere zorgaanbieder die VIPP5 als einddoel ziet, en niet als hulpmiddel om gewenste en uitvoerbare oplossingen te ontwikkelen, zal (veel!) nutteloze tijd en geld spenderen. Een laatste veel voorkomende valkuil is dat rechtvaardiging niet wordt vertaald naar concrete resultaten.
Instrumenten voor vaststelling rechtvaardiging
Een veelgebruikte methode om rechtvaardiging concreet te maken is ‘OKR’ wat staat voor Objectives and Key Results. Hierbij worden duidelijke doelen en per doel drie tot vijf meetbare resultaten geformuleerd die aangeven in hoeverre het doel behaald is. Doelen dienen aan te sluiten op de strategie van de organisatie (strategic fit). De VIPP regelingen zijn hier overigens behoorlijk goed in.
Afsluitend
Ook ik heb in het verleden regelmatig de fout gemaakt te eenzijdig bezig te zijn met rechtvaardiging en uitvoerbaarheid, daarbij de wensen en pijnpunten van direct betrokkenen uit het oog verliezend. De methoden en technieken die ik hier beschrijf zijn verrassend eenvoudig in hun opzet. De vaardigheid om ze toe te passen vraagt veel tijd en oefening, en vraagt om kritisch reflecteren.
Melius Health Informatics kan helpen bij het aanleren van de benodigde technieken, vaardigheden en ‘state of mind’, het herkennen en voorkomen van valkuilen en het opzetten van innovaties die wenselijk, uitvoerbaar en gerechtvaardigd zijn.