Deel 1: de overheid als regisseur
Dit is de eerste in een reeks blogs die is geïnspireerd op het boek ‘Omarm de chaos’ van Jan Rotmans, hoogleraar transitiekunde aan de Erasmus universiteit. Kijken naar ontwikkelingen binnen de zorg-ICT vanuit zijn visie op complexe systemen, transities en chaos, helpt mij te begrijpen waarom zoveel partijen elkaar tegen (lijken te) werken en waarom het maar niet lijkt te lukken substantiële vooruitgang te boeken op thema’s als elektronische gegevensuitwisseling in de zorg. Het helpt mij ook om niet cynisch te worden en te blijven geloven in vooruitgang. Door afstand te nemen en ‘de chaos te omarmen’ worden ineens interessante patronen en nieuwe kansen zichtbaar.
In deze eerste blog ga ik vooral in op de illusie van ‘grip en regie’ en waarom de roep om regie moet veranderen in een roep om verbinding. Wij mensen houden niet van onzekerheid en chaos. We willen grip houden en situaties controleren. En als we dat zelf niet kunnen dan eisen we van onze overheid dat zij regie neemt en een stabiele voorspelbare wereld voor ons creëert. We zijn teleurgesteld als onze overheid daar niet (snel genoeg) in slaagt en mopperen op falend coronabeleid of gebrek aan regie rond gegevensuitwisseling in de zorg. Ondanks lessen uit het verleden blijven we de illusie houden dat meer regie en sturing het antwoord is.
Eindelijk ruzie over ZIB’s?
Op 1 februari 2022 had ik het genoegen een dubbelrol te mogen spelen in de door Nictiz georganiseerde ZIB-conferentie. In het eerste deel van de conferentie zat ik een werkgroep voor die voorstellen mocht ontwikkelen voor verbetering van de ZIB’s en het ZIB-ontwikkelproces. Door één van de betrokken deelnemers (iemand met een sterk informatiekundige achtergrond) werd verzucht dat bij het ontwerp van ZIB’s veel te eenzijdig wordt geluisterd naar de wensen van zorgverleners, waardoor noodzakelijke informatiekundige principes in het gedrang komen. Dit beperkt de mate waarin ZIB’s in echte werkende softwaresystemen kunnen worden ingebouwd.
Tijdens het afsluitende plenaire debat gebeurde het omgekeerde: Een CMIO gaf aan dat bij de ontwikkeling van ZIB’s veel te weinig wordt geluisterd naar de input van zorgverleners en dat technische detaildiscussies de meerwaarde voor de zorg beperken. Er was te weinig tijd voor een stevige discussie. Ik probeerde het nog wel: wat heb je aan prachtige ZIB’s die niet door softwareleveranciers kunnen worden ingebouwd in software? Maar de tijd ontbrak om eens flink ruzie te maken. Ik zou graag zo’n ruzie organiseren want niets lucht meer op dan het goedmaken na een stevige ruzie.
Grilligheid en tegenstellingen zijn kenmerken van transitie
Als de overheid de zo gewenste regie neemt dan struikelen de tegenstanders over elkaar heen: MedMij sluit niet aan op de werkelijkheid. De Wet elektronische gegevensuitwisseling in de zorg (Wegiz) is te bureaucratisch. De VIPP-regelingen kosten meer dan ze opleveren en leiden af van de werkelijke problemen. Voor veel kritiek is best wat te zeggen maar wat is het alternatief? VZVZ wordt door critici weggezet als centralistisch en marktverstorend. NUTS wordt gezien als sympathiek maar te idealistisch. Nictiz houdt te weinig rekening met technische impact van hun standaarden. Leveranciers willen alleen maar meer geld verdienen en houden hun systemen gesloten. Zorginstellingen werken niet samen en hebben onvoldoende technologie-absorptievermogen. IHE is de oude wereld en moet worden vervangen door FHIR. FHIR leidt tot ad-hoc standaardisatie en OpenEHR is daarom een betere oplossing. Maar OpenEHR is complex en de overgang is volgens velen praktisch niet haalbaar. Opnieuw: voor veel kritiek is best wat te zeggen. Maar wat is dan wel een oplossing? En wie moet die oplossing leveren?
Dit soort grilligheid, chaos en tegenstellingen zijn kenmerkend voor wat Jan Rotmans de ‘kantelfase’ van een transitie noemt. Een noodzakelijke fase die aanvoelt als stuurloos en eindeloos maar die, mits de chaos wordt omarmt, kan leiden tot een nieuwe (betere?) periode van stabilisatie.
Tijdens de kantelfase werken verschillende bewegingen en gebeurtenissen op elkaar in. Sommigen versterken elkaar, sommigen werken elkaar tegen. Belangenbehartigers en lobbyisten proberen anderen te winnen voor hun standpunt en belang, vaak ten koste van andere standpunten en belangen. Beleidsmakers, bestuurders, zorgverleners en ICT-specialisten verdwalen in het woud van tegenstellingen en roepen om meer regie. Of beginnen zelf een ander initiatief: dat ene initiatief dat beter is dan alle andere. Anderen worden cynisch en keren zich af van de hele discussie of dragen bij aan verdere polarisatie door boosdoeners aan te wijzen.
Regie is een illusie
Complexe systemen ontwikkelen zich autonoom. De zorg-ICT ontwikkelt zich ook zonder regie en sturing. Misschien alleen niet helemaal in de gewenste richting. Niemand heeft voldoende doorzettingsmacht om in zijn ééntje de richting te bepalen door ‘regie te nemen’. Ieder grootschalig initiatief kan direct op tegenwerking rekenen. Traditionele regie is dan ook niet het juiste antwoord in een chaotische kantelfase van een complex systeem zoals de zorg(-ICT).
Verbinden is het antwoord
In de kantelfase van een transitie bestaan de meeste kansen om de richting en snelheid van de transitie te beïnvloeden. Niet (alleen) door traditioneel te willen sturen met wetgeving, grote interventies en projecten (regie nemen), maar door kleine innovaties te helpen bloeien. Door sommige bewegingen bij te sturen en andere te versterken. Door partijen en initiatieven op het juiste moment met elkaar te verbinden. Door niet naar een vooraf bepaald doel te sturen maar door doelen bij te stellen aan nieuwe inzichten.
Dit vraagt om zeer veel inzicht in- en kennis van de verschillende bewegingen tijdens de kantelfase. Hoe ze ontstaan en wat hun waarde precies is. Het vraagt ook om een stijl die niet polariseert maar die verbindt. Die initiatieven bijstuurt zodat ze elkaar versterken in plaats van tegenwerken. De juiste partijen en initiatieven op het juiste moment een podium te geven. Het vraagt om respectvol ruziemaken zodat je het daarna weer goed kunt maken: nieuwe ideeën ontwikkelen vanuit conflicterende standpunten.
Hoe het niet moet
In Friesland werken twee ziekenhuizen in stilte aan verbinding. Zij hebben het initiatief genomen om samen met Epic en ChipSoft, de twee grootste concurrenten op de Nederlandse zorg-ICT markt, gegevensuitwisseling tussen hun EPD’s te ontwikkelen. Geen grootschalig landelijk project maar een stapsgewijs innovatief experiment. Op basis van bestaande standaarden en technologieën en heel veel lef.
Het initiatief krijgt relatief weinig aandacht. Maar op de website van het Informatieberaad Zorg is wel het volgende te lezen:
“De softwareleveranciers Hix en Epic hebben volgens de Leeuwarder Courant onder druk van het Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, de software voor elkaar opengesteld”
Het sturen van transities vraagt om verbinden. In plaats van polariserende opmerkingen over te nemen uit een lokale krant, mag van een instituut als het Informatieberaad Zorg verwacht worden dat zij dit initiatief (voorzichtig) omarmd. Dat zij gaat informeren hoe zij kan helpen met versterken en versnellen. Maar ook…dat zij weet dat Hix geen softwareleverancier is en dat ze begrijpt welke standaarden en technieken gebruikt worden en of (en hoe en waarom) deze afwijken van landelijke programma’s zoals TWIIN. En hoe dit experiment kan bijdragen aan landelijke programma’s zoals VIPP5.
Hoe wil Melius Health Informatics helpen met verbinden?
Dieper inzicht in (schijnbaar) conflicterende concepten en ideeën kan helpen om transities bij te sturen. Het kan helpen te begrijpen dat er geen eenvoudige oplossingen bestaan in een complex systeem als de zorg(-ICT). Het kan helpen polarisatie te voorkomen en verbinding te bevorderen.
In volgende blogs in deze serie behandel ik daarom verschillende bewegingen en tegenstellingen. Wat zijn centrale en wat zijn decentrale oplossingen en sluiten ze elkaar uit of kunnen ze elkaar versterken? Moet er meer of minder worden geluisterd naar zorgverleners bij de ontwikkeling van ZIB’s? Zijn landelijke programma’s nodig of moeten we meer agile werken? Moeten oude standaarden zo snel mogelijk worden afgebroken of is de drang naar nieuwe oplossingen juist ‘het kind met het badwater weggooien’? Wat is applicatiecentrisme? En is datacentrisme het nieuwe goud? En meer van dit soort (schijnbaar) conflicterende bewegingen.