Waarom is een PGO koppelen moeilijker dan een stopcontact vervangen?

Huisartsen zijn via het subsidieprogramma OPEN op grote schaal aan de slag gegaan met de Persoonlijke Gezondheids Omgeving (PGO). Zij stellen gegevens uit het HIS beschikbaar aan ieder door de patiënt zelfgekozen PGO. Dat werkt via door MedMij gespecificeerde koppelvlakken. Het idee is dat als ieder bronsysteem (HIS, ziekenhuis EPD, et cetera) exact dezelfde MedMij koppelvlakken aanbiedt, ieder PGO gegevens op kan opvragen of kan sturen ongeacht het bronsysteem. Net zoals iedere Europese (type C en F) stekker in ieder Europees stopcontact past, ongeacht de fabrikant van stekker of stopcontact.


Om dit mogelijk te maken moeten de betreffende koppelvlakken (stopcontacten) aan alle HISen worden toegevoegd. Sommige HIS leveranciers doen dat zelf, andere HIS leveranciers werken samen met een andere partij. De partij die de betreffende koppelvlakken aanbiedt wordt door MedMij een ‘dienstverlener zorgaanbieder’ (DVZA) genoemd. Soms is dat dus de HIS leverancier zelf, soms is het een partij waarmee de HIS leverancier samenwerkt.


De huisartsen stellen dat de HIS leverancier feitelijk bepaalt welke DVZA wordt gebruikt en daar hebben zij gelijk in. En ze hebben ook gelijk dat dit markwerking beperkt en tot prijsopdrijving kán leiden. Zeker omdat dezelfde situatie zich voor zal doen bij andere belangrijke (toekomstige) gegevensuitwisselingen: de HIS leverancier (of de EPD/ ECD leverancier) bepaalt wie de benodigde koppelvlakken levert en bepaalt daarmee (indirect) de prijs.


Waar de huisartsen (en vele anderen met hen) een denkfout maken, is dat zij het probleem op willen lossen met een ander soort DVZA dan de huidige generatie MedMij compliant DVZA’s. Zo wordt de oplossing gezocht in een DVZA die als generieke voorziening wordt aangeboden en/ of een DVZA die multi-inzetbaar is. Onvoldoende wordt begrepen dat het probleem niet in de DVZA ligt (of in MedMij) maar in de bronsystemen.



Alle stopcontacten worden op dezelfde manier aangesloten op het elektriciteitsnet. Het aansluiten van een DVZA op een bronsysteem is (complex) maatwerk

Iedereen die een beetje handig is kan naar de bouwmarkt gaan om een nieuw stopcontact te kopen en deze aan te sluiten op het elektriciteitsnet. Niemand anders dan de HIS leverancier kan een DVZA aansluiten op haar HIS. Ook niet als de DVZA een generieke voorziening is of een multi-inzetbare DVZA is. Stopcontacten zijn niet beter dan DVZA’s, maar het elektriciteitsnet is wel veel opener dan bronsystemen in de zorg. Meer openheid van bronsystemen is noodzakelijk voor een goed werkende markt en voor versnelling van gegevensuitwisseling.


Soorten openheid van systemen

Alle leveranciers van zorginformatiesystemen stellen dat hun systemen open zijn. Immers, zij ondersteunen allemaal de ‘verplichte’ of ‘gangbare’ gegevensuitwisselingen. Grote EPD-leveranciers ondersteunen bijvoorbeeld vele honderden soorten koppelvlakken, variërend van HL7 berichten, apparaatkoppelingen, Dicom, HL7 FHIR, EDIFACT, IHE gebaseerde koppelvlakken, eigen webservices en koppelvlakken om gebruikersinterfaces te integreren. En toch worden die systemen als gesloten ervaren. Hoe komt dat?


Binnen en buiten de zorg gaan bedrijven op verschillende manieren om met ‘openheid van systemen’. Ik onderscheid drie vormen:


1. Reactieve openheid Bij deze vorm van openheid worden gestandaardiseerde koppelvlakken (ook wel gestandaardiseerde API’s genoemd) door een leverancier pas later aan het systeem toegevoegd. Bijvoorbeeld wanneer een klant er om vraagt (en ervoor wil betalen), of omdat er sprake is van een verplichting. Voor de leverancier zijn de kosten vaak hoog. Dat komt omdat de leverancier geen regie heeft over de gebruikte technologie (de oplossing wordt immers door de markt gedicteerd) en omdat het systeem achteraf moet worden aangepast. Die kosten worden veelal op de klant verhaald en omdat een steeds sterkere afhankelijkheid van de leverancier ontstaat wordt het aanbieden van koppelingen een nieuwe, soms grote, inkomstenbron. Het probleem dat de huisartsen constateren wordt vooral veroorzaakt doordat veel zorginformatiesystemen en hun leveranciers werken volgens het model van ‘reactieve openheid’: de MedMij-koppelvlakken worden toegevoegd aan het systeem (door de leverancier zelf of in samenwerking met een partner) onder druk van de markt.

2. Proactieve openheid Bij proactieve openheid wordt voor alle functionaliteit die aan een systeem wordt toegevoegd direct ook een koppelvlak (API) ontwikkeld. Waar mogelijk gaat de leverancier uit van standaarden maar als die niet beschikbaar zijn gebruikt de leverancier eigen technologie en eigen informatiemodellen. Het voordeel van proactieve openheid is dat systemen al over koppelvlakken beschikken voordat de markt erom vraagt. Dat stimuleert innovatie door zorgaanbieders en slimme ontwikkelaars. Het nadeel is dat de koppelvlakken (deels) leverancierspecifiek zijn. Dat nadeel kan echter worden overwonnen door partijen die gestandaardiseerde koppelvlakken (zoals een MedMij compliant DVZA) aanbieden en aansluiten op de onderliggende leverancierspecifieke koppelvlakken. Het stimuleren van het proactieve model gebeurt door het stimuleren van ’open API’s’, door wetgeving of door andere vormen van marktdruk. Een API is open wanneer het gebruik ervan door de leverancier wordt ondersteund, bijvoorbeeld door publiek beschikbare testfaciliteiten en documentatie en door een duidelijk aansluitbeleid. Een open API is overigens niet gelijk aan een gratis API. En zelfs voor gratis open API’s geldt dat er een verdienmodel onder ligt.

3. Fundamentele openheid

Het elektriciteitsnet is fundamenteel open. Ongeacht de stroomleverancier en elektricien wordt hetzelfde aansluitschema gebruikt. Echte vrije DVZA-keuze (zoals er echte ‘vrije stopcontacten-keuze’ is) zal pas ontstaan als zorginformatiesystemen gestandaardiseerde opslagformaten en bijbehorende koppelvlakken gebruiken. Zorginformatie is veel complexer dan de drie aansluitdraden van je stopcontact, dus dit soort fundamentele openheid in de zorg staat nog ver van ons af en zal volgens sommigen nooit werkelijkheid worden. OpenEHR gaat wel voor fundamentele openheid in de zorg en in dit artikel wordt goed beschreven hoe dergelijke fundamentele openheid bijdraagt aan een gezonde markt.

Fundamentele openheid kan worden gestimuleerd door nationale ontwikkelingen af te stemmen op de uitgangspunten van dit soort fundamentele openheid en door intensief samen te werken met partijen die werken aan fundamentele openheid.


Stop met het onbedoeld stimuleren van reactieve openheid

Door veel partijen worden oplossingen aangedragen die reactieve openheid stimuleren en de door huisartsen ondervonden problemen zullen verergeren. Nieuwe eisen stellen aan de ‘multi-inzetbare’ DVZA zal niet voorkomen dat leveranciers van bronsystemen bepalen met welke DVZA wordt gewerkt. Een DVZA als generieke voorziening zoals LSP+ zal niet voorkomen dat leveranciers reactief zullen koppelen met die generieke voorziening en daarvoor betaald willen worden. Sneller ontwikkelen van meer informatiestandaarden (en het gebruik ervan verplichten) zal niet voorkomen dat leveranciers een prijs rekenen voor ondersteuning van die standaarden. Al dit soort eenzijdige maatregelen werken reactieve openheid in de hand en belemmeren de stap naar proactieve en uiteindelijk fundamentele openheid.


Start met het stimuleren van proactieve openheid

Het stimuleren van proactieve openheid begint met meer begrip en realiteitszin aan de vragende kant van de markt. Een volwassen markt bestaat bij gratie van autonome en deskundige klanten. Het is tekenend dat de koepels zoals LHV en NVZ werden overvallen door gebrek aan vrije DVZA-keuze, terwijl zelfs leveranciers waarschuwden voor de illusie van die vrije DVZA-keuze.


Zorgaanbieders kunnen proactieve openheid en een ‘open API’ strategie stimuleren met gezamenlijk inkoopbeleid. Instellingen voor standaardisatie kunnen helpen door zo dicht mogelijk bij internationale standaarden aan te sluiten en afwijkingen uit te leggen en te documenteren (comply or explain). De overheid kan helpen door normen te stellen aan ‘open API’s’, door wetgeving ten aanzien van ‘open API’s’ voor te bereiden of in te zetten en met een meldpunt voor ‘information blocking’ praktijken. Ook kan zij eisen stellen aan transparantie van financiering en prijzen. Dit betreft zowel de kosten van private koppelvlakken als van (semi) publieke voorzieningen. Gratis oplossingen bestaan niet, iedere voorziening dient te worden gefinancierd en transparantie draagt bij aan een gelijk speelveld en een volwassen markt.


Stel fundamentele openheid als stip op de horizon

Zelfs als we ervan uitgaan dat echte fundamentele openheid niet volledig haalbaar is, zijn de ideeën achter platformen zoals OpenEHR waardevol voor iedereen die zich bezighoudt met (marktwerking in de) zorg-ICT. Beleidsmakers, C(M)IO’s en instellingen voor standaardisatie doen er goed aan kennis te nemen van de uitgangspunten en principes achter ‘fundamentele openheid’ en de consequenties van gebrek aan fundamentele openheid.



383 weergaven