En belemmert vendor lock-in de digitale transformatie van zorg?
Begin jaren 70 werd binnen het LUMC (toen AZL) onder leiding van professor A. Bakker en gesubsidieerd door de Nederlandse overheid een eigen Ziekenhuis Informatie Systeem (ZIS) ontwikkeld. Voor de exploitatie en doorontwikkeling van het ZIS werd de stichting BAZIS opgericht. Al snel haakten andere academische ziekenhuizen aan en werden samenwerkingsverbanden van algemene ziekenhuizen opgericht die gezamenlijk een BAZIS-systeem exploiteerden. Het BAZIS ZIS werd van de grond af aan ontwikkeld op specifieke hardware, een bedrijfseigen Operating Systeem (zeg maar een soort eigen Windows maar dan zonder grafische interface; Het BAZIS Operating Systeem of kortweg BOS), bedrijfseigen hiërarchische database technologie, eigen tools en bedrijfseigen API’s (WCD’s geheten, van ‘Wand Contact Dozen’).
In 2005 maakte bijna de helft van alle Nederlandse ziekenhuizen gebruik van het in Leiden ontwikkelde systeem. Inmiddels was de stichting BAZIS geprivatiseerd als HISCOM B.V. om vervolgens na diverse overnames in 2004 te zijn ingelijfd bij het Australische iSOFT. Hoewel het systeem sterk verouderd was en de beloofde technologische en functionele vernieuwing uitbleef, duurde het tot 2005 totdat het eerste ziekenhuis de overstap naar een ander EPD maakte. Tot die tijd werd het migreren van patiëntgegevens uit het sterk verouderde ZIS naar een nieuw EPD als technisch onhaalbaar gezien.
Er was duidelijk sprake van vendor lock-in: ziekenhuizen zaten vast aan de verouderde technologie en achterblijvende functionaliteit van iSOFT, omdat zij data niet konden migreren naar een ander systeem. De uiteindelijke oplossing werd geboden door Getronics dat samen met haar partner Colbert Databases een succesvolle dienst op wist te zetten voor migratie van gegevens uit het iSOFT ZIS naar nieuwe systemen. In 2005 waren het Onze Lieve Vrouwe Gasthuis (OLVG) en het Medisch Centrum Haaglanden (MCH) de eersten die de overstap waagden en haar data succesvol migreerden van het iSOFT ZIS naar respectievelijk McKesson XCare en het CS-EZIS van ChipSoft. In 2010 had inmiddels de helft van de iSOFT klanten het voorbeeld van OLVG en MCH gevolgd. Inmiddels, weer 10 jaar later, is het kantoor van iSOFT Nederland gesloten en het BAZIS ZIS definitief geschiedenis.
Alles in Epic en HiX tenzij
Inmiddels wordt opnieuw gesproken van vendor lock-in. Nu kijkend naar de huidige marktleider ChipSoft en, in iets mindere mate, Epic. In 2019 verschijnt een artikel in Follow the Money gevolgd door een uitzending van de Monitor, over het gebrek aan innovatie door de grote EPD leveranciers en de zeer hoge prijzen van de software. Eind 2020 geeft minister Tamara van Ark de ACM opdracht om onderzoek te doen naar de ‘technische en commerciële strategieën die marktpartijen hanteren’ en in een notitie ter voorbereiding van het informatieberaad van april 2021 spreekt Zorgverzekeraars Nederland van de marktmacht van leveranciers als mede oorzaak van onvoldoende vooruitgang bij de digitale communicatie van gegevens in de zorg.
Er is wel iets bijzonders aan de hand want tegelijkertijd wordt binnen veel ziekenhuizen beleid gehanteerd dat intern bekend staat als ‘HiX tenzij’ en ‘Alles in Epic’. Dergelijk beleid stelt dat voor de ondersteuning van zorgprocessen geen andere systemen dan het eigen (ChipSoft of Epic) EPD gebruikt worden, zelfs niet als er een beter deelsysteem op de markt beschikbaar is, tenzij de noodzaak onomwonden kan worden aangetoond. Dit beleid vergroot de invloed van beide spelers bij haar klanten en binnen de Nederlandse zorg in het algemeen. Als er zoveel onvrede is, waarom vergroten ziekenhuizen dan de afhankelijkheid van deze leveranciers? Is er echt sprake van vendor lock-in? Wat zijn oorzaken en gevolgen en hoe kan er mee worden omgegaan?
Is er echt sprake van vendor lock-in?
Volgens Wikipedia is er alleen sprake van vendor lock-in wanneer er sprake is van een superieur of beter alternatief maar een afnemer door te hoge omschakelingskosten niet in staat is van leverancier te veranderen. Als we deze definitie aanhouden dan durf ik te betwijfelen dat er sprake is van vendor lock-in. Er zijn alternatieven beschikbaar maar deze zijn niet substantieel beter dan de systemen van de huidige marktleiders. Hierin verschilt de huidige situatie dus aanzienlijk van de situatie in 2005 toen er wel degelijk superieure alternatieven voor het BAZIS ZIS beschikbaar waren maar niemand de overstap kon of durfde te maken.
Een ander verschil met de situatie rondom BAZIS is de openheid van de gebruikte technologie. Waar BAZIS was ontwikkeld op volledig bedrijfseigen ‘legacy’ technologie, maken moderne EPD systemen gebruik van moderne en open besturingssystemen, databases en tooling. Dit betekent in ieder geval dat migratie van patiëntgegevens naar een beter alternatief technisch haalbaar is en er ook voldoende partijen zijn die ziekenhuizen daarmee desgewenst kunnen helpen. De vraag is of het economisch haalbaar is, zeker wanneer het alternatief niet overduidelijk superieur is aan het bestaande EPD.
Hoewel ik gezien het bovenstaande denk dat er geen sprake is van vendor lock-in in de juiste betekenis van het woord, is er wel degelijk sprake van een sterke afhankelijkheidsrelatie en van marktmacht. De vraag is wat daarvan de gevolgen zijn en hoe die gevolgen kunnen worden beheerst. Maar eerst terug naar het waarom; waarom kiezen ziekenhuizen voor een zo sterke afhankelijkheid van één leverancier?
Applicatierationalisatie leidt tot marktmacht
Applicatierationalisatie heeft de optimalisatie van beheer, exploitatie en doorontwikkeling van het applicatielandschap tot doel. De uitspraken ‘HiX tenzij’ en ‘alles in Epic’ komen voort uit dit streven.
Zeker in grote ziekenhuizen werd het applicatielandschap in het nabije verleden getypeerd door een veelheid aan vaak afdelings- en proces specifieke systemen die al dan niet met elkaar geïntegreerd waren. Vaak was die situatie organisch gegroeid maar in een aantal gevallen kozen ziekenhuizen voor zogenaamd ‘best-of-breed beleid’: voor ieder deelproces het beste systeem selecteren en systemen onderling integreren.
Ongeacht hoe dergelijke gediversifieerde applicatielandschappen ontstonden, leidde gebrekkige integratie tot sub-optimalisatie terwijl de kosten van integratie- en leveranciersmanagement sterk toenamen. Nagenoeg alle Nederlandse ziekenhuizen hebben hun landschap inmiddels gerationaliseerd tot één groot ziekenhuis-breed ZIS-EPD, omringd door een klein aantal gespecialiseerde systemen voor grote afdelingen zoals het klinisch chemisch laboratorium en beeldmanagement. De voordelen van deze aanpak zijn evident:
Minder integratiekosten Mensen die ‘best-of-breed applicatielandschappen’ bepleiten, vergeten vaak de hoge kosten die gepaard gaan met de integratie van systemen. Daar waar een dergelijk beleid inderdaad de afhankelijkheid van de leverancier van het ZIS-EPD beperkt, vergroot het de afhankelijkheid van zogenaamde system-integrators, die op hun beurt onevenredig veel marktmacht kunnen vergaren.
Meer integratie en minder sub-optimalisatie Ziekenhuiszorg omvat een zeer grote hoeveelheid sterk gespecialiseerde logistieke en zorginhoudelijke deelprocessen die onderling een zeer sterke samenhang vertonen. Het is eenvoudig niet mogelijk om het niveau van integratie dat kan worden behaald met één enkel systeem, te evenaren door verschillende deelsystemen met elkaar te ‘koppelen’. Er zijn daarnaast geen standaarden voor gegevensuitwisseling beschikbaar die een dergelijke integratie kunnen faciliteren, waardoor afhankelijkheid van bedrijfseigen API’s potentieel zeer groot wordt, hetgeen opnieuw de afhankelijkheid van integrators en leveranciers van systemen vergroot.
Eenvoudiger leveranciersmanagement Minder systemen betekent minder (kosten voor) leveranciersmanagement.
Een consequentie is natuurlijk dat deze vorm van applicatie rationalisatie de afhankelijkheid van één of enkele leveranciers sterk verhoogt, zeker wanneer slechts uit een handvol in hoge mate vergelijkbare aanbieders gekozen kan worden. Deze afhankelijkheidsrelatie is dus niet vooraf ‘gepland’ door leveranciers maar een gevolg van begrijpelijk beleid van zorgaanbieders en een markt waarin maar beperkt alternatieven voorhanden zijn, die bovendien weinig onderscheidend zijn.
Is er sprake van te veel marktmacht?
Wanneer is sprake van ‘te veel’ marktmacht? In de notitie ‘Versnelling en verbetering digitale communicatie in de zorg’ van Zorgverzekeraars Nederland (ZN) wordt gesteld dat de grote leveranciers de markmacht hebben om te bepalen welke ontwikkelingen zij wel of niet oppakken en op welk moment. Dit lijkt mij op zich logisch, iedere leverancier kiest immers zelf welke producten en diensten zij levert mits dat binnen wettelijke kaders gebeurt. Maar het is legitiem om de vraag te stellen of die keuzes altijd in overeenstemming zijn met het maatschappelijk belang en of daar verbetering mogelijk is.
ZN stelt ook dat leveranciers eenzijdig vaststellen welke prijs zij vragen voor oplossingen. Ook dat is in een markteconomie gebruikelijk omdat verwacht wordt dat ‘de markt’ te hoge prijzen afstraft. In een land dat overwegend neoliberaal stemt moet dat geen verbazing wekken. Hier geldt echter dat het legitiem is de vraag te stellen of die markt wel naar behoren functioneert en of prijzen wel in overeenstemming zijn met de geleverde toegevoegde waarde.
Tot slot stelt ZN dat leveranciers de ruimte hebben (en nemen) om zich niet aan afgesproken standaarden te conformeren. Het is de vraag naar welke afspraken hier precies verwezen wordt en of leveranciers überhaupt betrokken waren bij die afspraken. Van het door ZN aangehaalde voorbeeld ten aanzien van eOverdracht weet ik dat door de industrie al vanaf mei 2019 bezwaar ten aanzien van de uitvoerbaarheid (en wenselijkheid) is aangetekend. Toch heb ook ik de indruk dat leveranciers een veel actievere en ambitieuzere bijdrage aan het debat en de oplossing kunnen leveren. Mits ze natuurlijk bij dat debat betrokken worden.
Los van de constateringen van ZN zijn er signalen dat leveranciers aan ‘Information Blocking’ doen door onredelijk hoge prijzen te rekenen voor API’s en door kunstmatige barrières op te werpen, zoals niet bestaande technische of privacy barrières.
Concluderend kunnen we stellen dat:
1. Er geen sprake is van ‘echte’ vendor lock-in maar wel van een sterke afhankelijkheid van een kleine groep leveranciers die daardoor, ongepland, veel marktmacht heeft.
2. Daardoor kunnen terecht vragen gesteld worden bij het functioneren van ‘de markt’ waar het gaat om het altijd creëren van de gewenste waarde tegen een redelijke prijs.
3. En er dus buiten de neoliberale marktmechanismen gezocht moet worden naar aanvullende manieren om de door iedereen gewenste versnelling en verbetering van digitale communicatie van gegevens te bestendigen.
Ik denk dat de leveranciers die het voortouw nemen om samen met het veld te zoeken naar manieren om de gewenste versnelling te realiseren tegen een redelijke prijs, uiteindelijk een sterkere concurrentiepositie zullen verkrijgen dan leveranciers die daarin een afwachtende houding aannemen.
Hoe om te gaan met de marktmacht van leveranciers?
Het is niet waarschijnlijk dat de marktmacht van leveranciers op korte termijn zal verminderen. Er zijn nu eenmaal slechts een beperkt aantal aanbieders, er is geen evident beter alternatief voorhanden en de redenen voor beleid van applicatierationalisatie zijn onveranderd van kracht. Uitgaand van dit gegeven is een aantal strategieën te benoemen die niet werken en een aantal die mogelijk wel een oplossing kan bieden.
Strategieën die in ieder geval niet werken, maar die helaas wel worden toegepast, zijn:
1. Niets doen en verwachten dat de markt, al dan niet op lange termijn, zijn werk doet.
Nog los van het feit dat dit inmiddels in veel industrieën een naïeve strategie is gebleken (denk even terug aan de financiële crisis van 2008 en de verwoestende effecten van veel industrie op het milieu), is de markt voor ZIS-EPD systemen in Nederland verre van gebalanceerd. Op overzichtelijke termijn zal geen meer gedifferentieerd aanbod ontstaan en de vraagkant van de markt is te ongeorganiseerd om de balans te herstellen.
2. Coalities vormen om de macht van leveranciers te breken. Ik heb de indruk dat soms pogingen tot een dergelijke strategie worden ondernomen. De eerder genoemde notitie van ZN is opgesteld in overleg met veel partijen behalve met de leveranciers zelf. Ik denk niet dat dit tot enig resultaat zal leiden, eenvoudigweg omdat samen klagen nog steeds geen markmacht oplevert. Een manier die in het verleden wel heeft gewerkt is de ontwikkeling van een alternatief binnen een coalitie los van leveranciers, een beetje zoals het BAZIS ZIS dus. Ik denk echter dat, juist omdat te lang op ‘de markt’ is vertrouwd, de daartoe benodigde kennis en vaardigheid binnen iedere denkbare coalitie zonder leveranciers ontbreekt, en de complexiteit door veel partijen erg onderschat wordt.
Strategieën die mogelijk wel positief effect kunnen hebben zijn:
1. Wet- en regelgeving
Dat betreft zowel het slim toepassen van bestaande (en komende) wetgeving, zoals ik bijvoorbeeld voorstel in ‘De verborgen parels in de Wegiz’, maar ook kan gedacht worden aan bredere wetgeving ten aanzien van maatschappelijk verantwoord ondernemen door bestuurders en commissarissen en verplichte verslaglegging op maatschappelijke doelen (anders dan uitsluitend financieel). Maatregelen specifiek gericht op het voorkomen van ‘information blocking’ zijn nodig en bespreek ik in ‘Wat is information blocking’.
2. Sturen op meer digitale autonomie van zorgaanbieders De sterke afhankelijkheid van leveranciers wordt ook veroorzaakt door onvoldoende vermogen van zorgaanbieders om een eigen koers te bepalen en wendbaar te blijven. Zeker ziekenhuizen zijn zeer lastig te besturen organisaties waarbij, vaak prangende maar korte termijn-, belangen van zorgprofessionals in balans moeten worden gebracht met lange termijn strategisch (ICT) beleid. Zorgverleners zullen moeten worden opgeleid om het lange termijn belang van de zorginstelling te zien en zwaarder te laten wegen. Van belang is dat de grenzen aan applicatierationalisatie duidelijk worden vastgesteld: wat hoort wel en wat absoluut NIET tot een ZIS-EPD? Dat vraagt om (technische) kennis die nu vaak niet (voldoende) beschikbaar is. Een lange termijn visie en beleid is van belang en kan tot stand worden gebracht (en gerealiseerd) in samenwerking tussen zorgaanbieders en met de huidige leverancier of door actief samenwerking te zoeken met concurrenten, bijvoorbeeld met opkomende spelers in de markt.
3. Voorkómen van al te Nederlandse oplossingen
In Nederland bestaat de vreemde neiging om mensen die beweren dat initiatieven afwijken van internationale standaarden te vragen hiervoor bewijslast aan te leveren. Dat is de omgekeerde wereld: er moet publiekelijk gedocumenteerd worden waar ontwikkelde oplossingen en standaarden afwijken en waarom. Comply or explain.
4. Sturen op een sterkere organisatie van de vraagkant van de markt Iedereen die de moeite neemt om zich echt te verdiepen in de markt zal merken dat ook aan de vraagkant veel discussie bestaat over (het nut van) oplossingen. Veel ziekenhuizen voelen zich in VIPP5 verantwoordelijk gemaakt voor het aan de man brengen van MedMij PGO’s terwijl onduidelijk is wat het hen brengt, anders dan nog meer ICT complexiteit en de daarmee gepaard gaande kosten. Discussie over (de toepassing van) privacy wetgeving verlamt zelfs standaardisatieprogramma’s en er is weinig overeenstemming over centralisatie of juist decentralisatie van oplossingen en infrastructuren. De markt is gebaat bij een sterk gearticuleerde vraag en samenwerking tussen de verschillende spelers aan de vraagkant van de markt is daarbij noodzakelijk. Die samenwerking vraagt meer dan nu het geval is om transparantie, zodat discussie over genomen beslissingen kan worden voorkomen. Het Informatieberaad Zorg publiceert wel welke beslissingen zij neemt maar niet waarom die beslissing genomen is en welke alternatieven zijn afgewogen. De notitie van ZN is niet publiekelijk beschikbaar. Spelregels ten aanzien van rolverdeling en besluitvorming zijn niet altijd helder.
5. Verbeteren van de informatievoorziening
Ik kan mij niet aan de indruk onttrekken dat de informatievoorziening rond zorg-ICT steeds minder inhoudelijk, genuanceerd en volledig is. Veel ‘nieuws’ beperkt zich tot het bejubelen van producten of projectresultaten, of tot kritiek op basis van eenzijdige en onvolledige informatie. Dit soort informatievoorziening werkt polariserend en zal weinig bijdragen aan echte kennis en echt begrip. Ook de notitie van ZN bevat naar mijn mening analyses op basis van onvolledige en soms onjuiste informatie en heeft daardoor een polariserend karakter. Ik denk dat leveranciers hier in hoge mate debet aan zijn vanwege de ‘verHIMSSificatie’ van de informatievoorziening: vorm wordt steeds belangrijker dan inhoud. VWS heeft er in mijn ogen goed aan gedaan om haar medewerking aan de HIMSS in de Verenigde Staten te beëindigen. Stimuleren van meer inhoudelijke en kritische informatievoorziening, bijvoorbeeld in samenwerking met de wetenschap en een aantal ‘willing’ leveranciers, zou een logische vervolgstap zijn. Waar zijn de MIC-proceedings van de jaren '90 gebleven?
6. Moonshot projecten Ik geloof in de kracht van publiek private samenwerking en niets kan een samenwerking zo goed stimuleren als een ambitieus project. Ik ben zelf een aantal malen betrokken geweest bij een ‘moonshot’ samenwerking tussen ziekenhuizen en ChipSoft, en de energie en het wederzijds begrip die dergelijke projecten genereert kan tot enorme versnelling leiden. Zo realiseerden UMCU en ChipSoft onvertraagde online toegang tot het dossier voor patiënten en is uitwisseling van de BGZ (en andere gegevens) gerealiseerd in een samenwerkingsverband van 10 ziekenhuizen en ChipSoft in een relatief kort tijdsbestek. Zoals ik aangaf in ‘Nut en noodzaak van een Nationaal Zorgplatform’ ben ik onder voorwaarden voorstander van een ‘Delta plan voor de zorg’ in de vorm van een ambitieus landelijk project.
Zorgaanbieders zelf maar ook partijen als ZN en VWS kunnen het voortouw nemen bij dergelijke moonshot projecten. Nog mooier zou het zijn als het initiatief van de leveranciers zelf kwam. Hoe dan ook kan een dergelijk project alleen slagen als er sprake is van wederzijds respect en er duidelijke spelregels zijn afgesproken. Spelregels ten aanzien van de werkwijze (agile, methodisch), de rolverdeling (verwachtingen van klant en leverancier) en transparantie zijn minimaal noodzakelijk.
Dit zijn slechts een paar globale ideeën om te komen tot meer marktevenwicht en de door alle partijen gewenste versnelling. Verdere uitwerking en verdieping is noodzakelijk. Die uitwerking en verdieping zou in samenwerking tussen partijen en in openheid tot stand moeten komen. Ook leveranciers zijn erbij gebaat initiatief en regie te nemen en meer met één mond te spreken, om zo optimaal bij te dragen aan de gewenste versnelling.